Espace Volontaires /  Liste des tests en cours / Couperose > Dépôt de candidature  
Rechercher

Merci de compléter le formulaire suivant. Vous serez contacté dès qu'une étude se présentera.

Il est conseillé d’habiter la région lyonnaise pour participer à une étude, les frais de déplacements étant souvent supérieurs à l’indemnité versée.



Nom *
 

 



Prénom *
 

 



Date de naissance *
(jj/mm/aaaa)
 

 



Lieu de résidence : *
Nom de la commune
 

 



Tél *
(sans espace)
 

 



Mobile
(sans espace)
 

 



E-mail *
 

 



Etes-vous déjà passé dans nos locaux pour vous inscrire ?
 

 Oui
 Non



Présentez-vous de la couperose au niveau du visage ?*
 

 Oui
 Non



Si oui, elle est :
 



Collecte données personnelles
 

 J’accepte que ces données soient collectées et conservées - En cas de refus, ce formulaire ne sera pas transféré et votre dépôt de candidature ne sera pas enregistré.



 
Les champs marqués d'une * sont indispensables.

Conformément à la Loi Informatique & Libertés, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification sur les informations vous concernant.

En savoir plus


 

Webmaster English Mentions légales©