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	Avez-vous des plaques rouges au niveau du visage ? *

	Les plaques ont un aspect

	Les plaques sont-elles recouvertes de squames (sorte de pellicules) ?*
	Oui Non

	Les plaques sont-elles accompagnées de démangeaisons ?*
	Oui Non

	S oui, l'intensité des démangeaisons

	Localisation des plaques
	Ailes du nez Sourcils Oreilles Lisière du cuir chevelu Front

	Les plaques évoluent-elles par poussées (disparition - réapparition) ?*
	Oui Non

	Avez-vous déjà été diagnostiqué(e) par un médecin comme ayant une dermite seborrhéique ?*
	Oui Non

	Prenez-vous ou avez-vous pris un traitement contre la dermite seborrhéique ?*
	Oui Non

	Si oui, nom du (ou des) médicament(s) ?*

	Si oui, date de début de prise

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