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	Merci de compléter le questionnaire suivant. Si vous correspondez à tous les critères de sélection et si l'étude n'est pas déjà complète, une opératrice de recrutement vous contactera dans les prochains jours. Il est conseillé d’habiter la région lyonnaise pour participer à une étude, les frais de déplacements étant souvent supérieurs à l’indemnité versée.

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	E-mail

	Etes-vous déjà inscrit au Laboratoire Dermscan ?*
	Oui Non

	A quel stade situez-vous votre chute de cheveux ?* STADE I STADE II STADE III STADE IV STADE V STADE VI STADE VII
	STADE I STADE II STADE III STADE IV STADE V STADE VI STADE VII

	Avez-vous suivi un traitement anti-chute depuis les 6 derniers mois ?*
	Oui Non

	Si oui, lequel ?

	Si oui, ce traitement est-il toujours en cours ?
	Oui Non

	Si non, date d'arrêt

	Avez-vous une pathologie cutanée au niveau du cuir chevelu ?* Ex. Psoriasis
	Oui Non

	Si oui, laquelle ?

	Accepteriez-vous de conserver une longueur de cheveux supérieure à 3 cm ?* Pendant la durée de l'étude
	Oui Non

	Accepteriez-vous de ne pas faire de coloration et de permanente ?* Pendant la durée de l'étude
	Oui Non

	Accepteriez-vous de vous faire raser 1 petite zone (- de 1cm²) au niveau du cuir chevelu ? la zone est choisie de telle sorte qu’elle soit masquée par la chevelure
	Oui Non

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