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	Etes-vous déjà passé dans nos locaux pour vous inscrire ?
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	Avez-vous des pellicules au niveau du cuir chevelu ?
	Beaucoup Modérément Un peu Pas du tout

	Combien faites-vous de shampooings par semaine ? *

	De quelle couleur sont vos cheveux ? *

	Avez-vous des cheveux blancs ?
	Pas du tout Un peu Beaucoup

	Quelle est la longueur de vos cheveux ?
	En dessous des épaules En dessus des épaules

	Faites-vous des colorations, permanentes ou défrisages ?
	Oui Non

	Si oui, date de la dernière intervention

	Avez-vous déjà utilisé des produits anti-pelliculaires ?
	Oui Non

	Si oui, date de début du traitement

	Si oui, date de fin du traitement

	Si oui, combien de temps dure l'effet du traitement ?

	Avez-vous une pathologie cutanée au niveau du cuir chevelu ? Ex. Psoriasis, chute de cheveux, ...
	Oui Non

	Si oui, laquelle ?

	Accepteriez-vous de ne pas faire coloration et permanente ? Pendant la durée de l'étude
	Oui Non

	Accepteriez-vous de ne pas couper vos cheveux ? Pendant la durée de l'étude
	Oui Non

	Pour certaines études, il est necéssaire de raser une petite zone (1 cm²) au niveau du cuir chevelu, seriez-vous d'accord ?
	Oui Non

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